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  <title>牙髓病总结11——弯曲根管的问题 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>复工了，恢复以前的学习状态吧。<br>11.弯曲根管的问题<br>由于根管在根尖1/3呈现出明显的弯曲和分支，所以要用小的、有弹性的、一次性（一次性！？）的不锈钢锉进行探索和收集重要信息。<br>①探察至终点：使用小的探索锉可得到有关根尖1/3的信息。预扩的根管通常可容纳小的预弯的手用锉，可用它收集有关根尖1/3横截面直径和解剖的信息。通常遇到的解剖形式是根管合并、弯曲、反弯曲、裂开、分叉。<br>②建立开放。根管开放是通过轻轻地将小的、有高度柔韧性的锉推进X线片上显示的终点（RT）来完成的。为确保开放，将锉尖特别小心地稍微（1.0mm）穿过根尖孔，以防止堆积的碎屑阻塞通往根尖孔的通道。用小的、有弹性的锉制备到终点，将有助于清除残余牙髓、有关的刺激物和牙本质碎屑。保持根管终点的开放，可避免阻塞、台阶、穿孔的发生。考虑到根管内丰富的侧支循环和附着器治愈的潜力，那种认为小的锉稍微穿过根尖孔会影响治疗结果，或者会给患者造成一种不可逆转的情况，是不合乎逻辑的推断。<br>③操作长度。根测仪与影像学同时使用。<br>④完成。制备根管使横断面直径向根尖方向逐渐变窄，这有利于三维充填。<br>探察根尖1/3根管<br>将髓腔充满润滑剂或次氯酸钠的同时，医师将预弯的、测量好长度的10#锉插入根管。当牙齿在X片上显示根尖有病变时，将锉直接进入透射区是很有用的（也就是穿出根尖孔）。将器械的手柄以30°往返移动。手柄的运动将带动锉向下进入根管，当制动片较冠参考点略短1-2mm时，应停止手柄的往返移动，将锉轻轻推向工作长度。<br>当锉很容易到达距终点几毫米之内，然后突然遇到阻力，这就是所谓的“模糊的阻力”。这可能提示狭窄的根管分成了多个根管口或在到达终点前突然改变了方向。此时，应取出锉，在接近根尖部预弯成一个较锐的弯曲，并再次进入根管。由于冠2/3预先扩大了，所以在探察根管出口时，牙医很容易控制锉的走行。一旦锉达到全长，牙医应将锉向冠方提拉，以确保锉离开根尖孔向外移动和切削。<br>开放<br>将锉的手柄以推-拉动作轻轻移动，重复这个动作，直到10#锉能很容易地到达预先确立的长度。应用短幅度（0.5-1.0mm）的推拉动作以确保路径光滑和可重复。然后，以较长幅度（1-2mm）的推拉动作以确定器械能沿工作长度滑行。再以2-3mm的幅度推拉，以证明器械能沿根尖1/3滑行。如果10#锉不能通过根管的末尾部分到达终点，这时应使用螯合剂。应有意识地将10#锉的尖插入根尖孔（然后超出1mm）使根尖孔开放。考虑到根尖周组织的血液供应和免疫能力，建立和保持根尖孔的开放在生物学上是无害的。<br>工作长度<br>建立根尖开放以后，应在随后的成型过程中保持根尖孔的开放，使冲洗液能到达终点，并在侧支根管中循环。为加强清理和成型的机械学目的，牙医应将最小号的、最富弹性的锉插入到终点。清理到终点有利于达到去除所有牙髓、细菌及其内毒素的生物学目的。保持根尖孔一直是开放的，在很大程度上减少了堵塞、台阶和穿孔的可能性。制备一个逐渐变窄、在尖部直径最小的根管，有利于严密的三维充填。<br>一旦用10#锉证实到达先前建立的长度是一个光滑的路径后，牙医应开始使用15#锉。如果根管狭窄，应重复柄的推拉动作，直到15#锉容易地进到期望的工作长度。锉的尖部在估计长度应接触牙本质，冲洗液应局限于多根牙齿的根管中，如果髓腔内充满导电的液体时，就很可能出现错误的读数。<br>完成根尖1/3的制备<br>当扩锉至根管全长（根管全长已通畅）并且根尖孔扩大到15#锉的大小，根管根尖1/3的制备就算完成了。完美的根管制备的必要条件是连续地完成制备根尖1/3。手工与机动完成：当15#或更大的锉已能到达工作长度时，应作出如何能最好地完成根尖1/3制备的决定，用手工锉还是机动器械。用手工器械完成解剖结构复杂根管的制备是明智的。小的有弹性的探察根尖1/3的锉可提供有关根管突然融合、过度弯曲、分支的信息。如果用15#锉可轻微推几个毫米和不用力地滑动到工作长度，那么，一般可以用机动的镍钛器械来完成根尖1/3.然而，一些具有挑战性的根管需要采用往复手柄运动使预弯的15#锉到达工作长度，在这种情况下，应当用手工锉来完成根尖1/3的制备。有时，应用手工锉能使难制备根管逐渐扩大，并制备出一个光滑的、有把握到终点的路径。这时就适合用机动器械来进行最后的完成。用于根尖1/3的不锈钢器械都应根据以正确角度拍摄的术前X片预弯，以模拟根管的弯曲。由于镍钛手工锉的无比弹性所提供的安全性和可控性，所以应选择它们来完成根尖1/3。<br>用次氯酸钠充满髓腔后，牙医师应选择20#锉，并将其预弯。根据根管直径和解剖形态，20#锉或可移动到全工作长度或在短于工作长度的某处被夹紧。如果某根锉可不用力地进到工作长度，可直接用大一号锉继续操作。将20#锉的手柄以15度顺时针和15度逆时针来回旋转，这可使锉向根尖移动。手柄总共30度的弧形旋转适合用于根管的主要部分。通常，当器械的工作尖端到达根尖1/3时，手柄来回旋转的程度应减小，当器械的工作尖端到达根尖时，应当使用直的推拉动作。根管锉手柄的推、拉移动使有弹性的预弯器械能准确地沿根管的弯曲度移动。当20#锉远离终点2mm以上时，牙医应轻微用食指和拇指来回旋转器械的手柄。这种运动将使锉向下进入根管；当手柄感觉夹紧，移动就结束了。当锉被固定后，即刻向冠方拉出1-2mm，同时以提拉方式使旋进牙体组织的刃部切削。将锉插入根管，用提拉去除牙本质，这就完成了第一个切削周期。用同一器械再就位，不用力地使手柄来回前后转动。手柄的运动进而使锉移动；这样器械可进一步深入根管内。能进入根管多深，牙医就将锉进入多深。当锉的手柄感到夹紧时，应将器械拉向冠方直到松开。将20#锉手柄运动（即插入、提拉）持续5-6个切削周期，直到器械到达终点。所有器械的使用都是不用力的（即绝对不要加压），对根尖1/3段决不能采取进攻方式。如果遵循这些根管制备指南的话，将不会错误地形成阻塞。运用这种技术，对于一个锉应到达根管什么地方是没法预见的；根管进入的深度由根管形态来决定。当根管形态复杂或其内容物纤维化时，应除去次氯酸钠，而用RCPrep充满髓腔来促进根管的清洗和成型。接下来换大一号器械，每用完2-3根锉后，冲洗，将锉进入工作长度使碎屑进入溶液，再冲洗，以去除制备时产生的碎屑，这是必不可少的。(应该每换一根锉都冲洗吧？）<br>镍钛机动器械完成根尖1/3根管的预备<br>当15#锉能轻轻地、试探性地移动几毫米到终点时，就可用机动镍钛器械完成根尖1/3的制备。用任何机动成型器械通过直径大于0.2mm的根尖孔都是不明智的。最好采用逐步深入法，由大号器械开始，然后器械号数逐渐减少。将每一根器械以推荐的rpm旋转和不加力地向根尖移动。在已预扩的根管中，小锥度器械的工作尖端容易被旋入牙本质。如果是这样，牙医施加于锉的压力应是轻的，就像使用尖头铅笔写字一样。当机动器械向根尖移动受阻时，应进行冲洗，将锉再进到工作长度使碎屑进入溶液，再冲洗，以确保路径光滑和根尖孔开放。然后，用同一器械或小一号的锉又回到制备根管。<br>甚至在根管根尖1/3已呈光滑路径的情况下，在离根管终点1-2mm处，也必须谨慎操作，以防止器械折断。如果机动器械不能达到长度，牙医应用手用锉完成或反复用机动器械使碎屑进入溶液以达到工作长度。<br>(以上参考：Stephen Cohen, Richard C.Burns.根管治疗学——牙髓之路(第8版).世界图书出版公司，2010年2月第一版）<br>大多数上下颌前牙和前磨牙的牙根形态不是很复杂，可视为一般难度病例；部分牙根不是明显弯曲的第一磨牙也可视为一般难度病例。第二磨牙和伴有牙根中度逐渐弯曲的磨牙同行被划分为中度难度病例。第三磨牙和牙根明显弯曲或呈S形弯曲的患牙均为重度难度病例。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0207-carveranle/01.png"><br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0207-carveranle/02.png"><br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0207-carveranle/03.png"><br>(以上参考：边专,樊明文.现代牙髓病学.人民卫生出版社，2008年2月第一版.)<br>弯曲根管预备的原则与技巧：HAFI和HARI<br>根管的复杂解剖结构如根管弯曲度&gt;20°，可以导致预备效果的差异。冠方预备技术可以建立早期冠方的通道，以便去除碎屑，增加冲洗液进入根管的深度，减少治疗过程中的意外，如形成台阶或根尖敞开等，形成到达根尖1/3的直线通路以及降低碎屑超出根尖孔的可能性。在任何一种冠方预备中，反复冲洗很重要，器械强制性进入根管可能导致根管阻塞，器械折断或者根管偏移。<br>（以上参考：James L.Gutmann Thom C.Dumsha Paul E.Lovdahl. 牙髓病临床病例释疑.人民军医出版社，2011年1月第四版.）<br>根管器械预弯的使用方法<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0207-carveranle/04.png"><br>A/D 预弯锉按根管实际曲度反向180°插入根管<br>B/E 当锉深入根管在根管内旋转180°，可由止标显示出来。<br>C/F/G 当锉到达工作长度止标将指向根尖弯曲的方向。<br>H 插入主尖片<br>I 完成片。<br>（以上参考：Beer R, A.Baumann M.A., Kielbassa A.M. 牙髓病治疗技术图解.辽宁科学技术出版社，2006年第一版.）</p>
<p><strong>总结：对弯曲根管，先用小号手用器械预弯后进入，用小幅度捻动的方法使器械到达工作长度（甚至通过根尖孔），在用提拉法疏通，注意幅度要小，逐渐增大。等疏通以后，换更大号器械或者使用机用镍钛器械。要点是小幅度，逐步。没完成不要进入下一步。</strong></p>
<p>我发文章的四个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。<br>我的个人博客地址：<a href="https://zwdnet.github.io/">https://zwdnet.github.io</a><br>我的知乎文章地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts">https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts</a><br>我的博客园博客地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.cnblogs.com/zwdnet/">https://www.cnblogs.com/zwdnet/</a><br>我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地</p>
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